test Tine formulieren

Contactpersoon bij vragen over deze aanvraag

Voornaam

Naam

Functie

E-mailadres

GSM-nummer

Administratieve gegevens

VMM-gegevens dossiernummer

Maatschappelijke Zetel

Bedrijfsnaam *

Straat en huisnummer *

Postcode *

Gemeente *

BTW-nummer *

Ondernemingsnummer *

Ingeschreven te *

Vindt de lozing plaats op hetzelfde adres als de maatschappelijke zetel?

Neen

Is het facturatieadres identiek aan het adres maatschappelijke zetel?

Neen

Wie mag het contract namens je bedrijf ondertekenen? Voeg bij voorkeur ook een tweede persoon toe.

Voornaam *

Naam *

Functie *

E-mailadres *

Voornaam

Naam

Functie

E-mailadres

Eventuele briefwisseling te versturen naar *

Adres maatschappelijke zetel

Facturatieadres

Exploitatieadres

GEGEVENS NOODAANSLUITING

Op welke rioolwaterzuiveringsinstallatie is je aansluiting aangesloten?

Geef de naam van de RWZI op (indien bekend).

Aangesloten ter hoogte van *

Plan van de aansluiting

Klik om te uploaden

.jpg, .jpeg, .png, .gif, .webp, .svg, .mp4, .mov, .avi, .mkv, .pdf, .txt, .csv, .md, tot 5

Gemiddeld dagdebiet *

De noodaansluiting omvat het volgende

Effluentleiding op riool voorzien van verzegelde afsluiter

Debietregistratie gebeurt aan de hand van

Registratie start- en eindtijdstip van de lozing gebeurt aan de hand van

GELIEVE VOLGENDE BIJLAGEN TE VOORZIEN

Omgevingsvergunning waarin de noodaansluiting als bijzondere voorwaarde werd opgenomen

Klik om te uploaden

.jpg, .jpeg, .png, .gif, .webp, .svg, .mp4, .mov, .avi, .mkv, .pdf, .txt, .csv, .md, tot 5

Officieel analyserapport van de driedaagse meetcampagne op het influent van de waterzuivering

Klik om te uploaden

.jpg, .jpeg, .png, .gif, .webp, .svg, .mp4, .mov, .avi, .mkv, .pdf, .txt, .csv, .md, tot 5

Verzegelingsattest door omgevingsinspectie

Klik om te uploaden

.jpg, .jpeg, .png, .gif, .webp, .svg, .mp4, .mov, .avi, .mkv, .pdf, .txt, .csv, .md, tot 5

Technische uitvoering van de noodaansluiting (schema, beschrijving, evt enkele foto's)

Klik om te uploaden

.jpg, .jpeg, .png, .gif, .webp, .svg, .mp4, .mov, .avi, .mkv, .pdf, .txt, .csv, .md, tot 5

In geval het een noodlozing op basis van schriftelijke verklaring betreft:

Schriftelijke verklaring

Klik om te uploaden

.jpg, .jpeg, .png, .gif, .webp, .svg, .mp4, .mov, .avi, .mkv, .pdf, .txt, .csv, .md, tot 5

Samenstelling van het effectief geloosde afvalwater gedurende de noodlozing

Klik om te uploaden

.jpg, .jpeg, .png, .gif, .webp, .svg, .mp4, .mov, .avi, .mkv, .pdf, .txt, .csv, .md, tot 5