Contractaanvraag noodaansluiting

Vul onderstaand formulier in om een noodaansluiting op de riolering aan te vragen. Houd je bedrijfsgegevens, informatie over de noodaansluiting en de nodige documenten bij de hand. Je kunt de gevraagde bijlagen rechtstreeks toevoegen aan het formulier.

Contactpersoon

Voornaam

Naam

Functie

E-mailadres

GSM-nummer

Administratieve gegevens

VMM-gegevens dossiernummer

Maatschappelijke Zetel

Bedrijfsnaam *

Straat en huisnummer *

Postcode *

Gemeente *

BTW-nummer *

Ondernemingsnummer *

Ingeschreven te *

Is het exploitatiadres gelijk aan de maatschappelijke zetel?

Neen

Is het facturatieadres identiek aan het adres maatschappelijke zetel

Neen

Personen die het contract zullen ondertekenen (bij voorkeur twee)

Voornaam *

Naam *

Functie *

E-mailadres *

Voornaam

Naam

Functie

E-mailadres

Eventuele briefwisseling te versturen naar *

Adres maatschappelijke zetel

Facturatieadres

Exploitatieadres

GEGEVENS NOODAANSLUITING

Lozing op RWZI:

Geef de naam van de RWZI op

Aangesloten ter hoogte van *

Plan van de aansluiting

Klik om te uploaden

.jpg, .jpeg, .png, .gif, .webp, .svg, .mp4, .mov, .avi, .mkv, .pdf, .txt, .csv, .md, tot 5

Gemiddeld dagdebiet *

De noodaansluiting omvat het volgende

Effluentleiding op riool voorzien van verzegelde afsluiter

Debietregistratie gebeurt aan de hand van

Registratie start- en eindtijdstip van de lozing gebeurt aan de hand van

GELIEVE VOLGENDE BIJLAGEN TE VOORZIEN

Omgevingsvergunning waarin de noodaansluiting als bijzondere voorwaarde werd opgenomen

Klik om te uploaden

.jpg, .jpeg, .png, .gif, .webp, .svg, .mp4, .mov, .avi, .mkv, .pdf, .txt, .csv, .md, tot 5

Officieel analyserapport van de driedaagse meetcampagne op het influent van de waterzuivering

Klik om te uploaden

.jpg, .jpeg, .png, .gif, .webp, .svg, .mp4, .mov, .avi, .mkv, .pdf, .txt, .csv, .md, tot 5

Verzegelingsattest door omgevingsinspectie

Klik om te uploaden

.jpg, .jpeg, .png, .gif, .webp, .svg, .mp4, .mov, .avi, .mkv, .pdf, .txt, .csv, .md, tot 5

Technische uitvoering van de noodaansluiting (schema, beschrijving, evt enkele foto's)

Klik om te uploaden

.jpg, .jpeg, .png, .gif, .webp, .svg, .mp4, .mov, .avi, .mkv, .pdf, .txt, .csv, .md, tot 5

In geval het een noodlozing op basis van schriftelijke verklaring betreft:

Schriftelijke verklaring

Klik om te uploaden

.jpg, .jpeg, .png, .gif, .webp, .svg, .mp4, .mov, .avi, .mkv, .pdf, .txt, .csv, .md, tot 5

Samenstelling van het effectief geloosde afvalwater gedurende de noodlozing

Klik om te uploaden

.jpg, .jpeg, .png, .gif, .webp, .svg, .mp4, .mov, .avi, .mkv, .pdf, .txt, .csv, .md, tot 5